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ひとみ屋FAX専用お申込フォーム
以下をプリントし、次の各項目をご記入の上、ファックスにて０９３−２２２−３１０２へお送り下さい。
折り返し確認メールをお送りします。 ※メールがない方は必ずお電話番号をご記入ください。
| 商品名 |
容量 |
価格（税込み） |
個数 |
のし |
| ニューアイリタン（お試し用サイズ） |
６０錠 |
３，１５０円 |
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| ニューアイリタン |
１３０錠 |
６，３００円 |
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| ニューアイリタン（お徳用サイズ） |
３００錠 |
１２，６００円 |
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【お支払い方法】 番号を○で囲んでください。
１．代金引換 ２．郵便振替（前払い） ３．銀行振込（前払い）
お
申
込
者 |
（ふりがな）
お 名 前 |
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| ご 住 所 |
〒 |
| 電話番号 |
- - |
| 電子メール |
＠ |
| FAX番号 |
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＜お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください＞
お
届
先 |
（ふりがな）
お 名 前 |
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| ご 住 所 |
〒 |
| 電話番号 |
- - |
| のし(必要な方のみ） |
（ ）例：お礼/山本 |
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| その他ご質問や配達希望日などございましたらお気軽にご記入下さい。 |
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